REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
HONNEUR - FRATERNITE - JUSTICE
.

MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES
ET DE LA COOPERATION     

 

  AMBASSADE DE MAURITANIE AUX USA 

 

  DEMANDE DE LAISSEZ-PASSER
   

              Nom ( en majuscules ).........................
              Nom de jeune fille (s'il y'a lieu)..............
              Prénoms...........................................
              Date et lieu de naissance....................
              Nom du pére.....................................
              Nom de la mère.................................
              Numéro du document d'identification.....
              Délivré le.............................. à........
              Date d'expiration...............................
 
              Situation de famille............................
              Noms et âges des enfants..................
              Adresse aux Etats-unis......................
              Numéro de téléphone.........................
              Profession.......................................
              Date d'entrée aux Etats-unis..............
              Date de perte de passeport................
              Date et lieu du rapport de police.........
 
              * 2 Photographies
              * Les frais d'envoi sont à la charge de l'interessé
.
               Fait à:                           Le:                                Signature de l'interessé: