| Nom ( en majuscules )..................... |
| Née ( Nom de jeune fille
)................. |
| Prénoms........................................ |
| Date et lieu de naissance................ |
| Nom du pére.................................. |
| Nom de la mère.............................. |
| Numéro du passeport...................... Délivré......... à... |
| Date d'expiration............................. |
| Situation de famille......................... |
| Noms et ages des enfants............... |
| Adresse aux Etats-unis................... |
| Numéro de téléphone....................... |
| Profession...................................... |
| Date d'entrée aux
Etats-unis........... |
| |
| Pour les Etudiants
: |
| Spécialité....................................... |
| Diplôme en préparation...................
|
| Date approximative de
fin d'études.... |
| Boursier........................................
|
| Nature de la bourse (
Education nationale, US Aid , Autres ). |