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Le..................................................
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Est né(e) à (Nom
de la ville)...........
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Prénom..........................................
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Prénom du père..............................
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Nom de famille...............................
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Sexe.............................................
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Adresse aux Etats
Unis................
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Ayant pour
père
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Prénom du père..............................
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Nom de famille...............................
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Nationalité.....................................
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Et pour mère
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Prénom de la mère.........................
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Nom de famille...............................
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Nationalité.....................................
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NB:
*
Justificatif de nationalité
de l'un des parents.
* Copie de l’acte de
naissance Américain.
* Frais de timbre $20.00 (vingt dollars).
*
Seuls les "Money order" sont acceptés. ils doivent être
libellés au nom de l'Ambassade.
* les frais d'envoi sont à
la charge de l'intéressé.
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Fait à:
Le:
Signature de l'intéressé
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