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Le.................................................
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Ont divorcé à:
( Nom de la ville )......
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EPOUX
Prénom.... ....................................
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Nom & Prénom du père..................
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Nom & Prénom de la
mère.............
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Né le/à.........................................
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Adresse aux Etats
Unis.................
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EPOUSE
Prénom.........................................
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Nom & Prénom du père..................
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Nom & Prénom de la
mère..............
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Née le/à........................................
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Les Temoins:
1-.................................................
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2-.................................................
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NB:
* Frais de timbre $20.00 (vingt dollars).
* Photocopie du Passport
ou de la Carte National.
* Seuls les "Money order"
sont acceptés. ils doivent être libellés au nom de
l'Ambassade.
* les frais d'envoi sont à
la charge de l'intéressé.
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Fait à:
Le:
Signature de l'intéressé
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